Rozmowa z Jarosławem Krzywańskim lekarzem z komisji medycznej przy PKOl
Jakub Ciastoń, Radosław Leniarski: Trener Wierietielny twierdzi: "Skoro Björgen może brać leki na astmę, to moja zawodniczka powinna mieć zgodę na branie EPO, bo ma obniżony hematokryt".
Dr Jarosław Krzywański: - Nie da się tego porównać. Niski hematokryt nie jest chorobą. Jeśli lekarz uzna za wskazane podwyższyć go u pacjenta, w żadnym wypadku nie zastosuje EPO, tylko preparaty z żelazem. EPO stosuje się w drastycznych przypadkach niewydolności nerek, przy dializowaniu.
Wieretielny: Justyna powinna dostać zgodę na stosowanie EPO! Rozmawialiśmy wczoraj z autorytetem antydopingu prof. Wernerem Franke. Powiedział, że "użycie leków przeciwastmatycznych w sporcie to jawny doping i wszyscy o tym świetnie wiedzą. Leki jak np. salbutamol przynoszą wielką ulgę astmatykom, ale także - o czym świetnie od 20 lat wiadomo - mają swoje działania uboczne. Jednym z nich jest zwiększenie stosunku tkanki mięśniowej do tluszczowej. To ironia losu, że dobre leki sportowcy wykorzystują w niecny sposób. Powinny być dla nich zabronione".
- Ależ są zabronione, gdy przekroczą dozwolony limit. Salbutamol w twardej formie - tabletek - jest zabroniony. Jeśli w moczu zawodnika będzie go za dużo, zostanie on zdyskwalifikowany. Profesor Franke może jest znakomitym biologiem, ale w tym przypadku uprawia kit.
Chcieliśmy porozmawiać o medycznej stronie konfliktu między Justyną Kowalczyk a Marit Björgen o leki na astmę...
- Nie chcę komentować wypowiedzi Justyny. Możemy porozmawiać co na podstawie aktualnej wiedzy i przepisów ma na ten temat do powiedzenia medycyna.
Na jakiej podstawie sportowiec może zażywać lek z listy substancji zabronionych?
- Ma tzw. wyłączenie terapeutyczne, czyli zgodę na używanie przez siebie i swojego lekarza substancji lub metody zabronionej. To procedura międzynarodowego kodeksu antydopingowego. Krok po kroku jest opisana każda sytuacja, w której można zezwolić choremu sportowcowi na używanie substancji zabronionej. Decyzję podejmuje odpowiednia komórka antydopingowa. W Polsce dla pływaków klasy międzynarodowej będzie to Międzynarodowa Federacja Pływacka, dla najlepszych narciarzy Międzynarodowa Federacja Narciarska itd. Dla polskich zawodników niższej klasy będzie to Komisja ds. Zwalczania Dopingu w Sporcie. Każda choroba jest inna, są wymagane inne dokumenty.
Jak jest z lekami na astmę oskrzelową?
- Przepisy dotyczące leków na astmę ulegają stopniowej liberalizacji. Słynne glikokortykosteroidy, kiedyś całkowicie zabronione, od 1 stycznia 2011 r. są przez WADA [Światowa Agencja Antydopingowa] dozwolone do podawania miejscowo, czyli wziewnie. Każdy może je brać! Druga grupa to leki, które rozszerzają oskrzela, tzw. beta2-mimetyki. Część z nich też nie wymaga dziś zgłaszania do WADA. Dziś salbutamol i salmeterol można stosować wziewnie legalnie bez żadnych upoważnień, a kiedyś za ich stosowanie groziła dyskwalifikacja. Przy salbutamolu wciąż określony jest poziom moczu, powyżej którego jest uznawany jako doping, bo występuje też jako syrop lub tabletki. Świetny włoski kolarz Alessandro Petacchi jako astmatyk miał zezwolenie na używanie salbutamolu, ale wykorzystał je nieuczciwie, bo wziął lek w tabletkach. Został zdyskwalifikowany na rok. Żeby przekroczyć dawkę, stosując go wziewnie, trzeba by było wziąć na dobę 16 wziewów.
Całkiem zabronione z tej grupy leków, czyli wymagające specjalnego wyłączenia, pozostały formoterol i terbutalina. Formoterol to najlepszy lek w leczeniu astmy, bo działa od razu i długo. Jest najpopularniejszy. Björgen zażywa preparat, który zawiera między innymi formoterol.
Kowalczyk: jako osoba zdrowa nigdy nie wygram z przyjmującymi sterydy Jakie kryteria musi spełnić sportowiec, żeby brać formoterol?
- Zgłasza się z wnioskiem do komitetu ds. wyłączeń terapeutycznych w swoim kraju. Wniosek wypełnia lekarz prowadzący, najczęściej specjalista chorób płuc, alergolog. Do wniosku dołącza wyniki badań, które potwierdzają, że oskrzela pod wpływem podania leków się rozszerzają, bądź testy, które pokazują, że pod wpływem bodźca zewnętrznego się zwężają.
U zdrowej osoby takie objawy nie wystąpią? Chodzi nam o to, czy nie da się zmanipulować wyników?
- Aha, kłania się mentalność Polaka. Przychodzi z kiełbasą do lekarza i chce L4, zwolnienie z pracy, bo ma kaca... Nie da się.
U zdrowego człowieka oskrzela po podaniu beta2-mimetyku rozszerzą się góra o 2-3 proc., WADA jako próg graniczny choroby przyjmuje 12 proc. Mamy pacjentów, u których rozkurczają się nawet o 20-30 proc. Jeśli oskrzela rozkurczą się powyżej 12 proc, sportowiec może brać formoterol. Ale jeśli nie spełnia kryterium, to nie znaczy, że nie ma astmy.
A jeśli chory wybiera na testy odpowiedni moment. Na przykład po miesięcznym zgrupowaniu przy minus 15 stopni robi badania i ciach, wychodzi, że ma ciężką astmę...
- Nigdy nie wykonuje się badań w okresie choroby. Umiemy odróżnić upośledzenie oddychania w przebiegu infekcji dróg oddechowych od astmy oskrzelowej. Mówimy wtedy: zgłoś się na badania, jak wyleczysz infekcję. Bardzo często sportowiec przychodzi i mówi, że mu się źle oddycha. Ale to nie jest powód podania leków.
Lek zwiększa przepustowość oskrzeli. Skąd wiadomo, że nie rozszerza ich bardziej, niż były rozszerzone przed chorobą?
- Jednym z kryteriów udzielenia wyłączenia terapeutycznego jest właśnie to, że lek ma jedynie przywracać naturalną sprawność organizmu, tak jakby był zdrowy. Na podstawie obecnego stanu wiedzy medycznej, badań naukowych, na które WADA rocznie wydaje 5 mln dol., licznych publikacji, nie dysponujemy medycznymi dowodami, że formoterol poprawia wydolność u zdrowych sportowców lub zwiększa ponad normę u chorych. Ten lek leczy astmę.
Internauci na forach internetowych opisują przypadki, że po zażyciu wziewnego leku na astmę poprawiali wynik biegu o 2-3 minuty.
- Ale to nie spełnia wymogów badania naukowego. Badanie naukowe to badanie grupy ludzi, m.in. z użyciem podwójnie ślepej próby, czyli, gdy badany wziewa coś, ale nie wie czy to jest lek, czy placebo, itd. Gdybym wam podał dwa wdechy salbutamolu, to też poczujecie się lepiej, ale czy to wpłynie na ilość tlenu, która dostanie się do mięśni, co ma dopiero znaczenie dla wydolności? Otóż badania pokazują, że nie wpływa. Wręcz przeciwnie, wyszło, że grupa zdrowych ludzi po salbutamolu zakwaszała się bardziej. Były wyższe stężenia kwasu mlekowego.
Nie wynikało to właśnie z tego, że dzięki rozszerzonym oskrzelom organizm mógł wykonać większy wysiłek, a więc i bardziej zakwasiły się mięśnie?
- Nie ma takiej zależności. Nikt nie udowodnił, że po beta2-mimetykach można dalej biegać, szybciej, wyżej skakać itd. Nikt nie udowodnił, że to jest doping.
Dlaczego więc formoterol nie jest już dziś - jak wziewny salbutamol - dozwolony, skoro zdrowym nie pomaga?
- To, że lek w niektórych przypadkach może poprawiać zdolność wysiłkową, nie jest jedynym warunkiem umieszczania go na liście substancji zakazanych. Wystarczy, że jest np. sprzeczny z duchem sportu, że może mieć negatywny wpływ na zdrowie albo być wykorzystywany jako środek maskujący. Czy leki moczopędne poprawiają zdolność wysiłkową? Nie, ale są zabronione, bo mogą maskować doping. Gdyby pan dziesięć lat temu poszedł na basen na zawodach dla dzieci, to zobaczyłby pan, że co drugie dziecko inhaluje się salbutamolem, bo mu trener podpowiedział. WADA może uznawać, że tak niebezpiecznie jest teraz z formoterolem.
Dlaczego biegacze narciarscy w ogóle chorują na astmę? Czy nie ma wśród nich głównie Norwegów?
- W sporcie wyczynowym objawy astmy ma od 10 do 30 proc. zawodników - zwłaszcza w zimowych konkurencjach i kolarstwie. Tam jest stała ekspozycja na zimne powietrze i skłonność do nadreaktywności oskrzeli.
W Polsce w zeszłym roku o zgodę na stosowanie leków zabronionych wnioskowało 231 sportowców, wśród nich 108 sygnalizowało astmę. Wydaliśmy niemal 100 proc. zgód. W 2009 na 180 wniosków 69 dotyczyło astmy. W roku olimpijskim na 55 wniosków 17 złożyli astmatycy. Wzrost następuje wraz z edukacją zawodników. Przed igrzyskami w Pekinie nasi olimpijczycy zostali przebadani pod kątem astmy w międzynarodowym programie Galen i okazało się, że ponad 30 było chorych. Wśród nich kilkanaście przypadków było zupełnie nowych! Nie mogę podać nazwisk, bo to tajemnica lekarska, ale część z nich bierze dziś leki za zgodą WADA. Jeszcze przedwczoraj dzwonił do mnie judoka bijący się o kadrę. Powiedział, że go przebadano, a on brał formenterol i co ma teraz zrobić. Cóż, czekać na wynik badań.
Chociaż i tu jest szansa. Bo jeśli jest rzeczywiście chory i przedstawi historię choroby, dokumenty i spełnione kryteria, to może uniknąć dyskwalifikacji.
Czy niewystarczająco chory sportowiec, dajmy na to z lekką astmą, nie może zmanipulować wyników badania, oszukać, żeby dostać wyższą jego dawkę?
- Byłoby bardzo trudno wykonać prawidłowo spirometrię, która zakończyłaby się oszustwem. A trzeba by jeszcze zmanipulować test rozkurczowy czy skórne badania alergiczne. Sportowiec, zanim dostanie wyłączenie na lek, musi mieć cały worek różnych badań. Za wyniki odpowiadają lekarze, nikt w Europie wśród lekarzy nie bierze pod uwagę manipulacji. Potem jest to jeszcze weryfikowane w kraju, za granicą. WADA w każdej chwili może zrobić własne badania, sprawdzić i w każdej chwili może zmienić decyzję.
Miał pan taki przypadek?
- Nie. Ale znam przypadek, że narodowy komitet nie wydał zgody, zawodnik się odwołał i otrzymał zgodę od WADA. Miałem dwa przypadki zawodników grających w polskiej lidze koszykówki - nie astmatyków - którzy w ten sposób dostali zgodę na leczenie.
A dlaczego zawodniczka, która zasuwa jak lokomotywa trzy czwarte roku na mrozie, nie ma astmy wysiłkowej?
- Ktoś ma skłonność, gotowość do choroby i wysiłek na mrozie ją wyzwala. Jak ma zdrowe oskrzela, to one reagują dobrze. Ktoś, kto nie miał duszności, nie zrozumie tego. Björgen jest chora. Jeśli nie wzięłaby leku, to nie przebiegłaby pół kilometra.
Ludzie pytają: skoro jest chora, to dlaczego startuje. Dlaczego chorzy startują w tak ciężkich konkurencjach?
- A dlaczego chcielibyście ich dyskryminować? Wioślarz Michał Jeliński ma cukrzycę, leczy się insuliną za zgodą WADA. Jest mistrzem świata i olimpijskim. Czy z powodu choroby chcecie go wyrzucić ze sportu? Robert Korzeniowski, Otylia Jędrzejczak, Leszek Blanik mieli astmę oskrzelową. Im też trzeba było zabronić startów?
Norwegowie są silni organizacyjnie. Mają wielu przedstawicieli w międzynarodowych federacjach. Czy nie mają dzięki temu większego wpływu na przepisy, również antydopingowe?
- Przepisy tworzy WADA. Co roku publikuje listę zabronionych leków. Jej dyrektorem jest Kanadyjczyk, w panelu są przedstawiciele wielu krajów. Przy tworzeniu standardów medycznych pracuje wielu sportowców z całego świata. W pierwszym takim panelu byłem i ja. Astma jest prosta do zdiagnozowania dzięki obiektywnym testom. Są przypadki dużo bardziej skomplikowane. Ostatnio sternik żeglarski po transplantacji nerek dostał pozwolenie na branie EPO.
Justyna się dławiła. Powinna dostać zgodę na EPO - mówi Aleksander Wierietielny ?
