Doping w kolarstwie: przypadek Chrisa Froome'a, czyli astmatyczny paragraf 22.

Może to była taka sytuacja?

Przy dobrze kontrolowanej astmie salbutamol jest stosowany maksymalnie raz, dwa razy w tygodniu. Sportowcy wyczynowi chorzy na astmę oskrzelową przed szczególnie intensywnym wysiłkiem, albo wysiłkiem w niskiej temperaturze, czy w innych warunkach obciążających drogi oddechowe, mogą  zastosować 1 - 2 wdechy salbutamolu profilaktycznie.  I taki sposób profilaktyki jest akceptowany. Ale to jest dawka 100 - 200 mikrogramów - nadal dużo za mała, by po niej osiągnąć 1000 nanogramów w mililitrze moczu, czyli maksymalną wartość dopuszczaną przez WADA.

Froome miał dwa razy więcej, 2000 nanogramów. Mimo że, jak wynika z jego słów, nie wdychał więcej, niż wynosi dawka terapeutyczna - do 1600 mikrogramów.

Przede wszystkim to nie jest dawka terapeutyczna. To jest dawka graniczna ustalona przez WADA dla potrzeb interpretacji przepisów antydopingowych. Przyjęto, że po jej przekroczeniu salbutamol może już zacząć działać anabolicznie. Dlatego dopuszczone jest wdychanie do 1600 mikrogramów dziennie. Ale to nie jest spójne ze standardami leczenia astmy oskrzelowej bo 1600 mikrogramów to jest aż 16 wdechów. To gigantyczna porcja, przy takiej mogą się pojawić silne efekty uboczne: drżenie mięśniowe, przyspieszenie akcji serca. Takiego schematu terapii pewnie nie stosuje żaden pulmonolog na świecie. W przypadku ciężkiego ataku astmy dopuszczalne jest zastosowanie 2 wdechów salbutamolu 4 x dziennie, co daje dawkę 800 mikrogramów. Podkreślam, że mówimy o leczeniu przerwania duszności w przebiegu ciężkiego ataku w warunkach "domowych", czyli poza szpitalem.  To musiała być raczej radosna twórczość zawodnika. Oczywiście, wrażliwość i metabolizm leku to jest sprawa osobnicza, jeden będzie miał takie objawy po pięciu wziewach, inny po 10. Ale 16 to jest już naprawdę bardzo dużo. Dla mnie jest mało prawdopodobne, że nieregulaminowy wynik badania był konsekwencją leczenia astmy. Bo tak się astmy nie leczy.

Nie można dostać TUE na salbutamol podawany w innej formie niż wziewna?

Po to powstała instytucja TUE, żeby nie było arbitralności. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. Dlatego ja nie mogę teraz z góry orzec: nie, nikt nie może dostać TUE na salbutamol w tabletkach czy syropie. Jeśli się znajdzie lekarz, który przedstawi wyniki badań uzasadniające taką formę podawania, to wniosek będzie rozpatrywany. Ale szansa na zgodę? Moim zdaniem istnieje tylko teoretycznie. Powiem więcej: samo złożenie takiego wniosku jest pewną pułapką. To jest jak paragraf 22. Ktoś proszący o takie TUE dyskwalifikuje się jako sportowiec. Jeśli ma tak ciężką astmę, że musi ją leczyć doustnymi, a nie wziewnymi betamimetykami, to znaczy, że choroba jest w stadium uniemożliwiającym normalne życie, nie mówiąc o ściganiu się w wyścigu kolarskim. Tak skrajne dawki oznaczają, że ten pacjent jest ciężko chory i ma duszność spoczynkową. Dla niego sukcesem jest dojście do roweru! A nie ściganie się na rowerze w morderczym wyścigu. Dla mnie taka prośba to jest po prostu przekroczenie przepisów dopingowych: bo tu już raczej nie o leczenie astmy chodzi. Sportowcy takich postaci astmy nie mają. Mają takie, które jeśli są prawidłowo leczone pozwalają im uzyskać dobrą wydolność i wentylację.

Ale już są przywoływane eksperymenty, w których badano przemianę salbutamolu w warunkach odwodnienia i nawet jedna trzecia badanych miała zawyżone stężenie.

No, ciekawa sprawa. Moim zdaniem UCI tego nie odpuści. Ale oczywiście zawodnik chory ma prawo do obrony i udowodnienia, że to był schemat leczenia konieczny dla prawidłowej kontroli jego choroby.

I w ten sposób psuje opinię wszystkim sportowcom chorym na astmę. Całemu systemowi wyjątków, który dla nich stworzono.

Ten system został bardzo zliberalizowany i to dobrze. Ale z salbutamolem rzeczywiście mamy problem i wypaczenia trzeba tępić radykalnie.

Nie uważa pan jednak, że system wymaga rewizji? Zna pan opinię polskiego kibica sportowego o astmatykach: wymyślają sobie chorobę, żeby na receptę albo TUE brać leki, które im pomagają wygrywać.

Nie, system jest dobry. Dopracowany medycznie. Jak na aktualny stan wiedzy. Nigdy nie doczekamy się świata, w którym sportowcy nie będą wykorzystywać  furtek. Nawet jeśli nie jest dowiedzione, że te furtki coś im dają.

Nie dają?

Podkreśliłem: jak na aktualny stan wiedzy. Prawda jest taka, że nikt nie będzie wydawał milionów dolarów na badania potencjalnego wpływu wziewnych środków na zdolność wysiłkową. Ale te badania, które posiadamy dzisiaj mówią, że terapeutyczne dawki tych leków nie poprawiają zdolności wysiłkowej. Większe dawki, mogące dostać się do krwi, mogą mieć taką zdolność. Stąd limity. System wymaga nadzoru, oceny, dostosowania do stanu wiedzy. Ale jego założenia są dobre. Komitety TUE składają się z niezależnych lekarzy, działają przy narodowych agencjach antydopingowych. Są tam eksperci nienarażeni na konflikt interesów, nie biorą udziału w leczeniu tych sportowców, którzy występują o TUE.

Jak wygląda to ubieganie się w Polsce?

Polski komitet TUE działa teraz w Łodzi, kieruje nim doktor Katarzyna Szmigielska. Sportowcy startujący w rywalizacji międzynarodowej, objęci antydopingowym systemem ADAMS, muszą mieć swoje TUE uznane przez federacje międzynarodowe i WADA, albo do nich kierować wnioski. W Polsce wniosek zgłasza się do Polskiej Agencji Antydopingowej, ona go rejestruje i przesyła do Łodzi. Komitet TUE rozpatruje ten wniosek, może zamówić dodatkową opinię, lub zwrócić się do WADA, jeśli ma jakieś wątpliwości. Ale to są sytuacje rzadkie. Ja działałem jeszcze w początkach polskiego komitetu, gdy  tworzyli go też lekarze mający pod opieką wyczynowych sportowców.  Wtedy, gdy pojawiał się konflikt interesów, to lekarz, który się opiekował danym sportowcem był wyłączany z postępowania. Ale nie mieliśmy bardzo kontrowersyjnych sytuacji, decyzji z pogranicza. W przypadkach związanych z leczeniem astmy praktycznie w ogóle, ponieważ standardy rozpoznawania i leczenia tej choroby są dobrze zdefiniowane i precyzyjne. Były inne dyskusje: o wnioskach dotyczących zastosowania sterydów anaboliczno-androgennych czy amfetaminy.

Można dostać TUE na sterydy anaboliczne albo amfetaminę?

Każdy sportowiec może się zwrócić o zgodę na stosowanie dowolnej substancji. To jest jego prawo. A komitet ma obowiązek rozpatrzyć taką prośbę. Pamiętając o kryteriach TUE: czy zdrowie pacjenta ulegnie pogorszeniu bez tej terapii? Czy to wyrówna jego szanse wobec zdrowych, czy je poprawi? Zgłasza się do nas np. sportowiec z niepłodnością. Chce pobudzić spermatogenezę sterydami anaboliczno-androgennymi lub lekami antyestrogenowymi. I co wtedy? Człowiek ma straszny życiowy problem. A ja muszę mu odmówić.  Jeśli chce się tak leczyć, musi przerwać karierę. Są dylematy.

Każdy z wydających opinię ma prawo weta?

Decyzja powinna być jednogłośna, tak było w komitecie  gdy ja w nim działałem. Nas obowiązuje tzw. dobra praktyka lekarska. Nie wolno nadużywać TUE dla stosowania leków zabronionych. To jest współudział w dopingu. Oczywiście, są czasem sytuacje bardzo skomplikowane, trzeba wyważyć dawki, tak żeby były jak najbliższe zwykłej fizjologii. To bywa bardzo trudne. Ale jednak proszę spojrzeć: takie sytuacje jak z Froome'em czy Sundbym są bardzo rzadkie. To znaczy, że jednak lekarze  z  komitetów TUE tej dobrej praktyki przestrzegają.

A jednak z badań duńskich naukowców wynika, że większość sportowców, a w sportach wytrzymałościowych - przytłaczająca większość, uważa że TUE są nadużywane. Co ciekawe, jeśli ci sportowcy sami mają TUE, ich przekonanie o nadużyciach jest jeszcze większe.

Ale co to oznacza: przekonanie o nadużywaniu TUE?

Pewnie przekonanie, że jeśli sobie wymyślę jakiś lek i znajdę lekarza, który podzieli moje przekonanie, to zdobędziemy to TUE.

To proszę znaleźć takiego lekarza. To nie jest tak, że się TUE nie weryfikuje, nie sprawdza. Nad wszystkim czuwa WADA ze swoimi wytycznymi. Do wniosku trzeba bardzo często dołączać wyniki badań potwierdzających daną chorobę. Karty szpitalne. To naprawdę nie jest łatwe, oszukać ten system.