Doping w kolarstwie: przypadek Chrisa Froome'a, czyli astmatyczny paragraf 22.

17.12.2017 14:42
W organizmie brytyjskiego kolarza Chrisa Froome'a, czterokrotnego zwycięzcy Tour de France, wykryto salbutamol. W ilości dwukrotnie przekraczającej dopuszczalne normy. - Dopuszczalna przez przepisy dopingowe dawka salbutamolu to gigantyczna porcja. Nie ma potrzeby jej przekraczać. A jeśli ktoś to robi, nie robi tego dla leczenia astmy - mówi Sport.pl dr Jarosław Krzywański, lekarz polskich olimpijczyków, specjalista Centralnego Ośrodka Medycyny Sportowej
1 Christopher Froome Christopher Froome FRANCISCO SECO/AP

Froome przyłapany

Paweł Wilkowicz: Chris Froome ma kłopoty, bo w jego próbce moczu z Vuelta Espana 2017 znacznie przekroczone było dopuszczalne stężenie salbutamolu, lekarstwa na astmę. Froome mówi, że astma mu się zaostrzyła i wziął większą dawkę niż zwykle, ale nie przekroczył dopuszczalnych limitów. Wierzyć mu?

Jarosław Krzywański: Jeśli Froome ma astmę oskrzelową, to zapewne dokładnie wie, że standardem w leczeniu astmy jest stosowanie długo działających leków rozszerzających oskrzela, a nie salbutamolu. Salbutamol jest beta-mimetykiem (substancja rozszerzająca oskrzela - red.) krótko działającym, przewidzianym do doraźnego przerwania duszności w przebiegu napadu astmy. Nie powinien być stosowany jako terapia przewlekła. Do takiego codziennego stosowania przeznaczone są leki kontrolujące astmę działające przeciwzapalnie, czyli glikokortykosterydy wziewne oraz te beta-mimetyki, które działają długo i średnio długo, czyli np. formoterol (lek Marit Bjoergen - red.) i salmeterol. A salbutamol jest zarezerwowany dla leczenia zaostrzeń astmy.

2

Froome dwukrotnie przekroczył limit

Może to była taka sytuacja?

Przy dobrze kontrolowanej astmie salbutamol jest stosowany maksymalnie raz, dwa razy w tygodniu. Sportowcy wyczynowi chorzy na astmę oskrzelową przed szczególnie intensywnym wysiłkiem, albo wysiłkiem w niskiej temperaturze, czy w innych warunkach obciążających drogi oddechowe, mogą  zastosować 1 - 2 wdechy salbutamolu profilaktycznie.  I taki sposób profilaktyki jest akceptowany. Ale to jest dawka 100 - 200 mikrogramów - nadal dużo za mała, by po niej osiągnąć 1000 nanogramów w mililitrze moczu, czyli maksymalną wartość dopuszczaną przez WADA.

Froome miał dwa razy więcej, 2000 nanogramów. Mimo że, jak wynika z jego słów, nie wdychał więcej, niż wynosi dawka terapeutyczna - do 1600 mikrogramów.

Przede wszystkim to nie jest dawka terapeutyczna. To jest dawka graniczna ustalona przez WADA dla potrzeb interpretacji przepisów antydopingowych. Przyjęto, że po jej przekroczeniu salbutamol może już zacząć działać anabolicznie. Dlatego dopuszczone jest wdychanie do 1600 mikrogramów dziennie. Ale to nie jest spójne ze standardami leczenia astmy oskrzelowej bo 1600 mikrogramów to jest aż 16 wdechów. To gigantyczna porcja, przy takiej mogą się pojawić silne efekty uboczne: drżenie mięśniowe, przyspieszenie akcji serca. Takiego schematu terapii pewnie nie stosuje żaden pulmonolog na świecie. W przypadku ciężkiego ataku astmy dopuszczalne jest zastosowanie 2 wdechów salbutamolu 4 x dziennie, co daje dawkę 800 mikrogramów. Podkreślam, że mówimy o leczeniu przerwania duszności w przebiegu ciężkiego ataku w warunkach "domowych", czyli poza szpitalem.  To musiała być raczej radosna twórczość zawodnika. Oczywiście, wrażliwość i metabolizm leku to jest sprawa osobnicza, jeden będzie miał takie objawy po pięciu wziewach, inny po 10. Ale 16 to jest już naprawdę bardzo dużo. Dla mnie jest mało prawdopodobne, że nieregulaminowy wynik badania był konsekwencją leczenia astmy. Bo tak się astmy nie leczy.

3

Zaniedbanie Froome'a

Nawet przy ostrym ataku?

W limicie 16 wdechów można spokojnie poradzić sobie również z zaostrzeniem astmy. Powtarzam, znam wielu sportowców chorych na astmę i większość z nich w ogóle nie używa salbutamolu. A pozostali tylko czasu do czasu albo tylko przed mocnymi wysiłkami. Dwa wziewy.

Co w takim razie z TUE, czyli specjalnym zezwoleniem terapeutycznym na podwyższoną dawkę salbutamolu? Jedna z teorii mówi, że Froome mógł o nie poprosić jako astmatyk. Ale się nie zdecydował i przez to zaniedbanie ma kłopoty. A z pana słów wynika, że nawet astmatykowi nie powinno się takiego TUE dawać, bo nie jest mu do niczego potrzebne.

Taka jest moja opinia. Być może jego lekarz potrafiłby udowodnić komitetowi przyznającemu TUE, że na jego pacjenta działają tylko takie i wyłącznie takie dawki tego leku. Wtedy komitet musiałby się takim wnioskiem zająć i go rozpatrzeć. Ale czy rozpatrzyłby pozytywnie czy odmownie, trudno mi powiedzieć. Ja bym wydał decyzję odmowną. Zasiadałem w komitecie TUE przez osiem lat i takiej sytuacji nie mieliśmy. Szczerze powiem: nie wyobrażam sobie, że ktoś mógłby przyznać takie TUE. To  otworzyłoby  niebezpieczną  furtkę. Bo pamiętajmy, salbutamol można przyjąć nie tylko wziewnie. Są jeszcze tabletki, syropy, również ampułki do stosowania dożylnie. Ale salbutamol w innej formie niż wziewna osiąga zdecydowanie większe stężenia i działa zupełnie inaczej niż wziewny. Wpływa na mięśnie, może działać anabolicznie. To daje do myślenia. Dla mnie wszystkie wysokie stężenia salbutamolu w moczu są nieco podejrzane.

4

Brak arbitralności

Nie można dostać TUE na salbutamol podawany w innej formie niż wziewna?

Po to powstała instytucja TUE, żeby nie było arbitralności. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. Dlatego ja nie mogę teraz z góry orzec: nie, nikt nie może dostać TUE na salbutamol w tabletkach czy syropie. Jeśli się znajdzie lekarz, który przedstawi wyniki badań uzasadniające taką formę podawania, to wniosek będzie rozpatrywany. Ale szansa na zgodę? Moim zdaniem istnieje tylko teoretycznie. Powiem więcej: samo złożenie takiego wniosku jest pewną pułapką. To jest jak paragraf 22. Ktoś proszący o takie TUE dyskwalifikuje się jako sportowiec. Jeśli ma tak ciężką astmę, że musi ją leczyć doustnymi, a nie wziewnymi betamimetykami, to znaczy, że choroba jest w stadium uniemożliwiającym normalne życie, nie mówiąc o ściganiu się w wyścigu kolarskim. Tak skrajne dawki oznaczają, że ten pacjent jest ciężko chory i ma duszność spoczynkową. Dla niego sukcesem jest dojście do roweru! A nie ściganie się na rowerze w morderczym wyścigu. Dla mnie taka prośba to jest po prostu przekroczenie przepisów dopingowych: bo tu już raczej nie o leczenie astmy chodzi. Sportowcy takich postaci astmy nie mają. Mają takie, które jeśli są prawidłowo leczone pozwalają im uzyskać dobrą wydolność i wentylację.

5

Problem z salbutamolem

Mówi pan, że na takie sportowe astmy wystarczają z reguły dawki dużo mniejsze niż to dopuszczone 1600 mikrogramów salbutamolu na dobę. A jednak norweskiemu biegaczowi narciarskiemu Martinowi Johnsrudowi Sundby'emu lekarz przed startem sypał do nebulizatora całą dopuszczalną dawkę naraz. I skończyło się przekroczeniem limitu, bo źle wymierzył.

Za co Sundby został ukarany.

Ale dość łagodnie.

To fakt, niestety. Jest z tym salbutamolem pewien problem.

WADA już utrudniła kumulowanie dawek, wprowadzając ograniczenie: nie można wziąć więcej niż 800 na każde 12 godzin. Ale może to nadal zbyt łagodne przepisy?

Nie możemy salbutamolu zakazać i pozbawić sportowców astmatyków jedynego szybko działającego beta-mimetyku. Bo alternatywy dla salbutamolu: fenoterol i terbutalina, są całkowicie zakazane. Dlatego zostawiłbym salbutamol i jego dopuszczalne stężenie w moczu. Niestety znajdą się sportowcy którzy będą próbowali stosować bardzo wysokie dawki wziewne lub salbutamol w postaci tabletek czy syropu twierdząc, że brali wziewnie.  Ale to wyjątki wśród setek tysięcy sportowców, którzy salbutamol biorą jak należy, raz czy dwa razy w tygodniu. Nie mogą stracić prawa do tego leku tylko dlatego że są sportowcami. Przykład Frome'a pokazuje jednak że ten system kontroli działa prawidłowo i wcale niełatwo go obejść.

6

Tłumaczenia Froome'a

W przypadku Sundby'ego mówiło się, że mógł spokojnie wystąpić o TUE na przekroczenie dawki, ale się nie zdecydował.

Ja bym mu na to zgody nie dał. Ale może kogoś by przekonał. Nie mogę wyrokować. Moim zdaniem, raczej by nie dostał.

Czasem o to "raczej" wszystko się rozbija.

Mam w ogóle duże wątpliwości co do przyjmowania salbutamolu przez nebulizator, czyli tak jak Sundby.  Można tam zdeponować dużą dawkę tego leku. Podawanie tak dużych dawek to jest balansowanie na granicy legalności. A celem wydaje się być tylko podanie maksymalnej dopuszczalnej dawki, a nie terapia. Uważam, że stygmatyzowanie sportowców chorych na astmę oskrzelową i odsyłanie ich na paraolimpiady jest nieetyczne. Ale akurat manipulacje salbutamolem naprawdę trzeba bardzo mocno napiętnować. Żeby to nikogo nie korciło.

Wracając do Froome'a: on mówi, że dawki nie przekroczył, a jednak w moczu miał dwukrotnie przekroczony limit. I co teraz?

Będzie się musiał poddać badaniom, by udowodnić, że jego przemiana materii daje w przypadku salbutamolu inne wyniki niż przyjęte za normalne. Że jego enzymy wątrobowe tak metabolizują salbutamol, że wychodzi mu stężenie w moczu niemal tak wysokie jak w drzewie oskrzelowym. Ale to jest badanie trudne do przeprowadzenia. Trzeba takiego pacjenta odizolować, podać mu maksymalną dopuszczalną dawkę i pobierać mocz do analizy. Łatwo takie badanie zmanipulować. Wystarczy, że zawodnik podczas takiego pobytu w szpitalu przemyci sobie tabletkę salbutamolu i ją zażyje. Wtedy będzie mógł powiedzieć: zobaczcie, wziąłem 16 wdechów a jakie mam wysokie stężenie w moczu. Jak upilnować takiego sportowca przez każdą sekundę trwania badań? Tabletka salbutamolu jest mała.  Nie posądzam nikogo o próbę mataczenia, tylko opisuję potencjalne ryzyko.

7

Rewizja systemu?

Ale już są przywoływane eksperymenty, w których badano przemianę salbutamolu w warunkach odwodnienia i nawet jedna trzecia badanych miała zawyżone stężenie.

No, ciekawa sprawa. Moim zdaniem UCI tego nie odpuści. Ale oczywiście zawodnik chory ma prawo do obrony i udowodnienia, że to był schemat leczenia konieczny dla prawidłowej kontroli jego choroby.

I w ten sposób psuje opinię wszystkim sportowcom chorym na astmę. Całemu systemowi wyjątków, który dla nich stworzono.

Ten system został bardzo zliberalizowany i to dobrze. Ale z salbutamolem rzeczywiście mamy problem i wypaczenia trzeba tępić radykalnie.

Nie uważa pan jednak, że system wymaga rewizji? Zna pan opinię polskiego kibica sportowego o astmatykach: wymyślają sobie chorobę, żeby na receptę albo TUE brać leki, które im pomagają wygrywać.

Nie, system jest dobry. Dopracowany medycznie. Jak na aktualny stan wiedzy. Nigdy nie doczekamy się świata, w którym sportowcy nie będą wykorzystywać  furtek. Nawet jeśli nie jest dowiedzione, że te furtki coś im dają.

Nie dają?

Podkreśliłem: jak na aktualny stan wiedzy. Prawda jest taka, że nikt nie będzie wydawał milionów dolarów na badania potencjalnego wpływu wziewnych środków na zdolność wysiłkową. Ale te badania, które posiadamy dzisiaj mówią, że terapeutyczne dawki tych leków nie poprawiają zdolności wysiłkowej. Większe dawki, mogące dostać się do krwi, mogą mieć taką zdolność. Stąd limity. System wymaga nadzoru, oceny, dostosowania do stanu wiedzy. Ale jego założenia są dobre. Komitety TUE składają się z niezależnych lekarzy, działają przy narodowych agencjach antydopingowych. Są tam eksperci nienarażeni na konflikt interesów, nie biorą udziału w leczeniu tych sportowców, którzy występują o TUE.

8

Jak to wygląda w Polsce

Jak wygląda to ubieganie się w Polsce?

Polski komitet TUE działa teraz w Łodzi, kieruje nim doktor Katarzyna Szmigielska. Sportowcy startujący w rywalizacji międzynarodowej, objęci antydopingowym systemem ADAMS, muszą mieć swoje TUE uznane przez federacje międzynarodowe i WADA, albo do nich kierować wnioski. W Polsce wniosek zgłasza się do Polskiej Agencji Antydopingowej, ona go rejestruje i przesyła do Łodzi. Komitet TUE rozpatruje ten wniosek, może zamówić dodatkową opinię, lub zwrócić się do WADA, jeśli ma jakieś wątpliwości. Ale to są sytuacje rzadkie. Ja działałem jeszcze w początkach polskiego komitetu, gdy  tworzyli go też lekarze mający pod opieką wyczynowych sportowców.  Wtedy, gdy pojawiał się konflikt interesów, to lekarz, który się opiekował danym sportowcem był wyłączany z postępowania. Ale nie mieliśmy bardzo kontrowersyjnych sytuacji, decyzji z pogranicza. W przypadkach związanych z leczeniem astmy praktycznie w ogóle, ponieważ standardy rozpoznawania i leczenia tej choroby są dobrze zdefiniowane i precyzyjne. Były inne dyskusje: o wnioskach dotyczących zastosowania sterydów anaboliczno-androgennych czy amfetaminy.

Można dostać TUE na sterydy anaboliczne albo amfetaminę?

Każdy sportowiec może się zwrócić o zgodę na stosowanie dowolnej substancji. To jest jego prawo. A komitet ma obowiązek rozpatrzyć taką prośbę. Pamiętając o kryteriach TUE: czy zdrowie pacjenta ulegnie pogorszeniu bez tej terapii? Czy to wyrówna jego szanse wobec zdrowych, czy je poprawi? Zgłasza się do nas np. sportowiec z niepłodnością. Chce pobudzić spermatogenezę sterydami anaboliczno-androgennymi lub lekami antyestrogenowymi. I co wtedy? Człowiek ma straszny życiowy problem. A ja muszę mu odmówić.  Jeśli chce się tak leczyć, musi przerwać karierę. Są dylematy.

9

TUE jest nadużywane

Każdy z wydających opinię ma prawo weta?

Decyzja powinna być jednogłośna, tak było w komitecie  gdy ja w nim działałem. Nas obowiązuje tzw. dobra praktyka lekarska. Nie wolno nadużywać TUE dla stosowania leków zabronionych. To jest współudział w dopingu. Oczywiście, są czasem sytuacje bardzo skomplikowane, trzeba wyważyć dawki, tak żeby były jak najbliższe zwykłej fizjologii. To bywa bardzo trudne. Ale jednak proszę spojrzeć: takie sytuacje jak z Froome'em czy Sundbym są bardzo rzadkie. To znaczy, że jednak lekarze  z  komitetów TUE tej dobrej praktyki przestrzegają.

A jednak z badań duńskich naukowców wynika, że większość sportowców, a w sportach wytrzymałościowych - przytłaczająca większość, uważa że TUE są nadużywane. Co ciekawe, jeśli ci sportowcy sami mają TUE, ich przekonanie o nadużyciach jest jeszcze większe.

Ale co to oznacza: przekonanie o nadużywaniu TUE?

Pewnie przekonanie, że jeśli sobie wymyślę jakiś lek i znajdę lekarza, który podzieli moje przekonanie, to zdobędziemy to TUE.

To proszę znaleźć takiego lekarza. To nie jest tak, że się TUE nie weryfikuje, nie sprawdza. Nad wszystkim czuwa WADA ze swoimi wytycznymi. Do wniosku trzeba bardzo często dołączać wyniki badań potwierdzających daną chorobę. Karty szpitalne. To naprawdę nie jest łatwe, oszukać ten system.

10

Czy Froome się wywinie?

Może odtajnienie TUE na choroby niewstydliwe upuściłoby trochę złych emocji?

To nie jest kwestia naszego widzimisię. Tutaj działają ustawy o ochronie danych wrażliwych. Dane medyczne są takimi danymi. Musieliby się zgodzić chorzy. Nakazać im tego nie możemy. Chory na cukrzycę pewnie nie będzie miał z tym problemu. Chory na astmę pewnie też nie. Ale jak ktoś ma TUE na przewlekłą ciężką chorobę jelit i raz na pół roku ma ciężkie zaostrzenia z biegunką krwistą i cierpieniem? Nie jestem pewien, czy bym go przekonał, że ma się tym pochwalić. Tu raczej zgody nie będzie. Ale proszę mi wierzyć, kontrowersyjnych sytuacji jest naprawdę bardzo mało. Odmawianie chorym leczenia tylko dlatego że znajdą się sportowcy postępujący nieetycznie, byłoby samo w sobie nieetyczne. A Froome nie jest dowodem na nieszczelność systemu. Bo gdyby system był nieszczelny, to takich Froomów mielibyśmy co miesiąc.

Froome wywinie się z tego?

Wydaje mi się to wątpliwe.

Komentarze (40)
Doping w kolarstwie: przypadek Chrisa Froome'a, czyli astmatyczny paragraf 22.
Zaloguj się
  • heavydirtysoul

    Oceniono 5 razy 5

    Znacie kogoś faktycznie chorującego - dość przewlekle - na stmę? Ja znam dwie osoby. I powiem, że o uprawianie jakiegoś sportu intensywnego ruchowo przez rzeczywistego astmatyka, jest po prostu mało prawdopodobne. Na granicy zera. A co dopiero mówić o sporcie wyczynowym. Te wszystkie "astmy" w sporcie wyczynowym, to ściema jak ta lala - jakżesz można dawać w to wiarę, że ci goście mają astmę? Oni nawet katar miewają raz na 5 lat, a co dopiero coś poważniejszego...

  • jazmig

    Oceniono 5 razy 5

    TUE jest ewidentną okazją do oszustw. Wysatrczy popatrzeć jak zbudowana jest Serena Wiliams, która miała kilkuletnią zgodę na stosowanie różnych zabronionych środków, aby zobaczyć, że ona jest bezczelną oszustką, którą kryje WADA. Podobnie jest z biegaczkami norweskimi i innymi. Moim zdaniem, jeżeli ktoś jest chory, to nie powinien uprawiać sportu wyczynowo.

  • platynowa_lwica

    Oceniono 5 razy 5

    Osoby z astmą niee powinny być dopuszczanee do rozgrywek z pełni zdrowymi sportowcami. Przez leki na astmę zwiększa się wydolność płuc przez co zwiększają się osiągi jest to tym samym doping! Te osoby powinny brać udział w zawodach dla niepeełnosprawnych skoro są chore, alee większość sportowych astmatyków bierze leki pomimo że nie są na to chorzy aby mieć większe osiągnięcia od innych. Dziwne jest to że na to przepisy pozwalają. Powinni to uregulować bo nie jeest to sprawiedliwee.

  • pogromca_mrowek

    Oceniono 4 razy 4

    Kolarstwo i biegi narciarskie to sport na paraolimpiadę - sukcesy odnoszą tam tylko "chorzy" - zdarzają się pojedyńcze wyjątki np. Justyna Kowalczyk ale to wyjątki potwierdzające regułę.
    Kolarze - również polscy - to jedna wielka sterydownia, jak widzę np TdF czy nawet TdP to zastanawiam się czy jedzie tam ktokolwiek bez koksu (o czołówce nie wspominając).

  • igan1

    Oceniono 4 razy 4

    Olimpiada , Paraolimpiada , Astmaolimpiada - sprawa rozwiązana .

  • kac

    Oceniono 3 razy 3

    Jak nic norweska astma go dopadła... zaiste ciężki przypadek.
    Ciekawe czy teraz dożywotnio go zdyskwalifikują, czy dalej będziemy udawać, że kolarstwo wyczynowe to sport...

  • acototak

    Oceniono 2 razy 2

    Sport to się uprawia w czasie wolnym, a to co pokazują w TV to biznes.

  • maxthebrindle

    Oceniono 1 raz 1

    'Ale te badania, które posiadamy dzisiaj mówią, że terapeutyczne dawki tych leków nie poprawiają zdolności wysiłkowej. Większe dawki, mogące dostać się do krwi, mogą mieć taką zdolność.'
    Zaraz, bo czegoś nie rozumiem... Ślady leku przyjmowanego WZIEWNIE wykrywa się w moczu, tak? A jak lek dostał się z oskrzeli do nerek? Czy przypadkiem nie poprzez krew? Bo jeśli poprzez krew, to znaczy, że i tak do krwi się dostał, tak? Czy coś mi umknęło?

  • totuus

    Oceniono 1 raz 1

    "Będzie się musiał poddać badaniom, by udowodnić, że jego przemiana materii daje w przypadku salbutamolu inne wyniki niż przyjęte za normalne. Że jego enzymy wątrobowe tak metabolizują salbutamol, że wychodzi mu stężenie w moczu niemal tak wysokie jak w drzewie oskrzelowym. Ale to jest badanie trudne do przeprowadzenia. Trzeba takiego pacjenta odizolować, podać mu maksymalną dopuszczalną dawkę i pobierać mocz do analizy. Łatwo takie badanie zmanipulować. Wystarczy, że zawodnik podczas takiego pobytu w szpitalu przemyci sobie tabletkę salbutamolu i ją zażyje. Wtedy będzie mógł powiedzieć: zobaczcie, wziąłem 16 wdechów a jakie mam wysokie stężenie w moczu."
    To nie do końca prawda. Farmakokinetyka salbutamolu nie jest tajemnicą, więc zamiast badać stężenie metabolitów po zażyciu ściśle określonej dawki można oznaczyć, jakie dany sportowiec ma warianty alleliczne enzymów metabolizujących lek.

Aby ocenić zaloguj się lub zarejestrujX